Sosyal Anksiyete Bozukluğunun Alt Tipleri: Heterojen Bir Tanı Kategorisi

1988), belirtileli deneyimleyen çoğu insanın yemek yerken, kamuya ait tuvaletleri kulla­nırken, yazı yazarken, bir partiye gittiğinde ya da yeni insanlarla tanıştığında yoğun anksiyete yaşayabildiği görülmektedir (Liebowitz 1987). Bu yazının fikri hakları Psk. Dr. Dilay Eldoğan Eken yazarına aittir. Ankara Psikolog

Sosyal ya da performans gerektiren ortamlarda yaşanılan anksiyetenın sosyal anksi­yete bozukluğu tanısı alabilmesi için gerekli olan ölçütler Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve istatistiksel El Kitabının 5. baskısında [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition (DSM-5)] sıralanmıştır (APA 2013). Ancak genel kavramsal bir üst yapı sabit kalıyor olsa da psikopatolojilerin doğaları gereği bireylerde görünümle­ri bireysel farklılıklara bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir ve bu farklılıklara kate­gorik modellerin getirdiği açıklamalar sınırlı kalabilmektedir. Bu sebeple kategorik bir taksonomiye sahip DSM’nin yapısı eleştirilmekte ve psikopatolojileri anlamaya ve tanı­lamaya yönelik yeni taksonomiler geliştirilmektedir (Kotov ve ark. 2017). Sosyal anksi- yete bozukluğu da kategorik tanı sistemleri ile açıklanmakta güçlük çekilen, klinik görünümdeki farklılıkların semptomların şiddeti ya da anksiyete/korku/kaçınma yaşanı­lan ortamların türüne ve sayısına göre ayrıştırılamadığı psikopatolojiler arasında yer almaktadır (Hoffman ve ark. 2004). Bu bilgiler ışığında bu gözden geçirme çalışmasın­da, sosyal anksiyete bozukluğunun DSM’de yer alma süreci, sosyal anksiyete bozuklu­ğunun niteliksel ve niceliksel olarak ayrışan alt tipleri incelenmiş, bu alt tipler arasındaki farklılıklar alan yazında yer alan araştırmalarda elde edilen bulgular doğrultusunda demografik ve davranışsal özellikler, duygu düzenleme güçlükleri ve kişilerarası süreçler açısından değerlendirilmiştir. Son olarak, yapılan araştırmalarla elde edilen bulgular ışığında sosyal anksiyete bozukluğunun tanı koyma süreçlerine ilişkin alanyazında yer bulan önerilere yer verilmiştir.

DSM’de Sosyal Anksiyete Bozukluğu

DSM’nin ilk (APA 1952) ve ikinci baskılarında (APA 1968) psikanalitik kuramın fobilerin ortaya çıkmasında kabul edilemeyen içgüdüsel dürtülerin olması varsayımından yola çıkılarak sosyal fobi dahil tüm fobiler aynı başlık altında toplanmıştır. Sosyal fobi­nin kendisine özgü tanı ölçütleri ile DSM’de yer alması ise DSM-III’te (APA 1980) gerçekleşmiştir. Sosyal fobi için DSM-III’te yer alan tanı ölçütlerini takiben yapılan araştırmalarda bazı bireylerin korku ve anksiyete yaşadıkları sosyal ortamların sayısının oldukça fazla olabildiği görülmüş (Liebowitz ve ark. 1985) ve DSM-III-R’da (APA 1987) sosyal anksiyetenin bir veya daha fazla ortamda yaşanabileceği şeklinde ölçüt değişikliğine gidilmiştir. DSM-III’te var olan fakat sonraki basımlarda yer almayan bir diğer ölçüt ise sosyal fobinin diğer psikopatolojilerle ilişkisine yönelik olmuştur. DSM- IlI’te yer alan sosyal fobi belirtilerinin kaçıngan kişilik bozukluğuna bağlı olmaması koşulu diğer basımlardan çıkarılmıştır. Bu değişikliğe ise sosyal fobi ve kaçıngan kişilik bozukluğunun birlikte görülmesi ile sadece sosyal fobi belirtileri deyimlenmesi arasında minimal farklılıkların olması gerekçe gösterilmiştir (Boone ve ark. 1999, Herbert ve ark. 1992). DSM-III-R’a ayrıca, “sosyal ortamların çoğunda” yoğun anksiyete ve korku deneyimleme ile karakterize olan “genellenmiş” belirleyicisi eklenmiştir.

Ancak DSM-IV (APA 1994) çalışma grupları “genellenmiş” belirleyicisi için “sos­yal ortamların çoğu” ifadesinin belirsiz bir ifade olduğunu savunmuşlardır. Sosyal fobiye eklenen belirleyici ile araştırmacılar sosyal fobinin olası alt tiplerini araştırmaya başla­mışlardır. Her ne kadar DSM’de alt tiplere ilişkin bilgi yer almıyor olsa da genellenmiş belirleyicisinin operasyonel tanımının objektif olarak yapılamaması sosyal anksiyete bozukluğu alt tiplerinin araştırmacılar tarafından farklı şekillerde belirlenmesi sonucunu doğurmuştur (Blöte ve ark. 2009). Bu yazının fikri hakları Psk. Dr. Dilay Eldoğan Eken yazarına aittir. Ankara Psikolog

DSM III-R, DSM-IV ve DSM-IV-TR’de (APA 2000) “genellenmiş” belirleyicisi­nin ifade etmek istediği “sosyal ortamların çoğu” ifadesi objektif bir temele oturtula­mamış ancak bu tanı kategorisi, DSM-IV-TR’de “sosyal fobi (sosyal anksiyete bozuk­luğu)” şeklinde yer bulmuş, DSM-IV ile başlayan sosyal fobi ve sosyal anksiyete bozuk­luğu terimlerinin birbirleri yerine kullanımı sürdürülmüştür. DSM-IV-TR’e ayrıca, sosyal anksiyetenın tanınmayan (yabancı) insanlarla etkileşimde ortaya çıkabileceği ve bireylerin fiziksel anksiyete belirtilerinin (kızarma, titreme) başkaları tarafından görül­mesine karşı bir anksiyete yaşayabilecekleri ifadeleri eklenmiştir.

DSM 5’te (APA 2013) ise sosyal fobi teriminin yerini sosyal anksiyete bozukluğu almış, tanı kategorisine ilişkin isimsel değişiklik ile sosyal koşullara ilişkin yaşanılan anksiyetenın daha iyi ifade edilebildiği belirtilmiştir. DSM-5’te ayrıca önceki basımlar­da yer alan “sosyal ortamlarda yaşanılan anksiyete ve korkunun fazla ve yersiz olduğuna ilişkin düşünce” ölçütine yer verilmemiş, yaşanılan anksiyetenın ve korkunun söz konu­su gerçek tehdide göre orantısız olabileceği ölçüti yer bulmuştur. DSM 5’te ayrıca, sosyal anksiyete bozukluğu tanı kategorisinde yer alan belirleyiciye ilişkin bir değişikliğe gidilmiş, genellenmiş belirleyicisinin yerine, “yalnızca eylem gerçekleştirme sırasında” belirleyicisi eklenmiş, klinisyenlerden yalnızca eylem gerçekleştirme sırasında sosyal anksiyete deneyimlenmesi durumunda, bu durumu ayrıca belirtmeleri beklenmiştir. DSM’nin en güncel basımı olan DSM 5’te sosyal anksiyete bozukluğu aşağıdaki tanı ölçütleri ile yer bulmuştur:

1. Kişi, başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden çok toplumsal durumda belirgin bir korku ya da anksiyete yaşar. Örnekler arasında toplumsal etkileşimler (örn. Karşılıklı konuşma, tanımadık insanlarla karşılaşma), göz­lenme (örn. Yemek yerken ya da içerken) ve başkalarının önünde bir eylemi gerçekleştirme (örn, Bir konuşma yapma) vardır.
2. Kişi, olumsuz olarak değerlendirilebilecek bir şekilde davranmaktan ya da ank- siyete duyduğuna ilişkin belirtiler göstermekten korkar (küçük düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde; başkaları tarafından dışlanacağı ya da başkalarının kırılmasına yol açacak bir biçimde).
3. Söz konusu toplumsal durumlar, neredeyse her zaman, korku ya da anksiyete doğurur.
4. Söz konusu toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da ank- siyete ile bunlara katlanılır.
5. Duyulan korku ya da anksiyete, söz konusu toplumsal ortamlarda çekinilen du­ruma ve toplumsal-kültürel bağlama göre orantısızdır.
6. Korku, anksiyete ya da kaçınma sürekli bir durumdur, 6 ay veya daha uzun sü­rer.
7. Korku, anksiyete ya da kaçınma klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da top­lumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur.
8. Korku, anksiyete ya da kaçınma bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz.

İ. Korku, anksiyete ya da kaçınma, panik bozukluğu, beden algısı bozukluğu ya da otizm açılımı kapsamında bozukluk gibi başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Bu yazının fikri hakları Psk. Dr. Dilay Eldoğan Eken yazarına aittir. Ankara Psikolog

J. Sağlığı ilgilendiren başka bir durum varsa (örn. Parkinson hastalığı, şişmanlık, yanık ya da yaralanmadan kaynaklanan biçimsel bozukluk), korku, anksiyete ya da kaçınma bu durumla açıkça ilişkisizdir ya da aşırı düzeydedir.

Belirleyici: Yalnızca Eylem Gerçekleştirme Sırasında: Korku toplum içinde ko­nuşma ya da performans sergileme ile sınırlıysa” (APA 2013).

DSM-5’te ve DSM’nin önceki basımlarında sosyal anksiyete bozukluğunu tanımla­yan ölçütlerde değişikliklere gidilmiştir. Ancak en son basımda dahi tanı ölçütlerinin sosyal anksiyete bozukluğunu tüm yönlerini açıklamada yeterli olmadığını savunanlar bulunmaktadır (Skocic ve ark. 2015). Sosyal anksiyete bozukluğunun DSM’de yer almayan alt tiplerin araştırmalarla belirlenme ve incelenme sürecini de en temel tanı sisteminde dahi gözlenen eksikliği tamamlama ihtiyacının tetiklediği düşünülmektedir. Bu yazının fikri hakları Psk. Dr. Dilay Eldoğan Eken yazarına aittir. Ankara Psikolog

Niceliksel Ayrışan Alt Tipleri

Sosyal anksiyete bozukluğunun DSM’de yer almasının ardından çeşitli çalışma grupları sosyal anksiyete bozukluğunun olası alt tiplerine yönelik öneriler getirmişlerdir. Ancak bu önerilerin sadece bir kısmına DSM’de yer verilmiştir. Örneğin, Heimberg ve arka­daşları (1993) “genellenmiş”, “genellenmemiş” ve “sınırlanmış” (circumscribed ya da discrete) olmak üzere sosyal anksiyete bozukluğunun üç alt tipinin var olduğunu sa­vunmuşlardır. Araştırmacılar sosyal ortamların pek çoğunda anksiyete yaşanması şeklin­de bilinen “genellenmiş” alt tipe ek olarak göre “genellenmemiş” alt tipin en az bir sosyal alanda sosyal anksiyete yaşanması ve bu anksiyetenın düzeyinin klinik olarak anlamlı düzeyde olmaması, “sınırlanmış (circumscribed, discrete ya da spesific)” alt tipin ise belli başlı bir ya da bir kaç sosyal alanda (ör. başkalarının önünde bir konuşma yap­ma) sosyal anksiyete yaşanması ile karakterize olduğunu ifade etmişlerdir (Heimberg ve ark. 1993). Ancak çoğu araştırmada “sınırlanmış (circumscribed, discrete ya da speci­fic)” alt tip ya hiç çalışılmamış ya da “genellenmemiş” alt tip başlığı altında değerlendi­rilmiştir (Brown ve ark. 1995, Hofmann ve ark. 1995, Hofmann ve Roth 1996). Sosyal anksiyete bozukluğunun alt tiplere ayrışma sürecinin anksiyete yaşanan ortamların sayısına göre belirlenmesi yaklaşımı farklı araştırmacılar tarafından da benimsenmiştir. Örneğin, Stein ve arkadaşları (2000) sosyal anksiyete bozukluğunun alt tiplere ayrışma sürecinin sosyal anksiyete yaşanan ortamların sayısına göre yapılabileceğini belirtmiş, bozukluğun şiddetinin belirleyicisinin sosyal anksiyete yaşanılan ortamların sayısı oldu­ğunu ifade etmiştir.

Piqueras ve arkadaşları (2008) tarafından yapılan bir çalışmada ise bireylerin sosyal anksiyete deneyimledikleri iki temel alanın bulunduğu, bu alanların etkileşim ve per­formans anksiyetesı olmak üzere iki kümede toplandığı belirtilmiştir. Aynı araştırmada iki genel faktöre ek olarak dört sosyal anksiyete alt tipinin demografik özellikleri ve diğer psikopatolojilerle eş tanıları açısından birbirlerinden ayrışabildiği ifade edilmiştir. Araştırmacılar tarafından yapılan çalışmada Di Nardo ve arkadaşları (1994) tarafından belirlenmiş, sosyal anksiyete bozukluğu deneyimleyen bireylerin anksiyete yaşadıkları 13 koşul göz önünde bulundurulmuştur. Bu koşullar, (1) Partiye gitmek, (2) Bir toplan- tı/sınıfta yer almak, (3) Grup önünde konuşmak, (4) Toplum içinde yemek yemek, (5) Kamuya açık tuvaletleri kullanmak, (6) Toplum içinde yazı yazmak, (7) Başkasıyla randevu, buluşma ayarlamak, (8) Otorite figürleri ile konuşmak, (9) Mantıksız teklifleri girişken bir şekilde geri çevirmek, (10) Birisinden davranışını değiştirmesini istemek, (11) Konuşma başlatmak, (12) Konuşmayı sürdürmek, (13) Yabancı (tanınmayan) insanlarla konuşmak olarak sıralanmıştır (DiNardo ve ark. 1994). Sosyal anksiyeteyi alt tiplere ayırma süreci ise niceliksel olarak yapılmış, belirtilen koşulların birinde anksiyete yaşama özgül sosyal anksiyete, iki-beş arası koşulda yaşanan anksiyete hafif genellenmiş sosyal anksiyete, altı-dokuz arası koşulda anksiyete yaşama orta düzey genellenmiş sosyal anksiyete, on ve daha fazla koşulda anksiyete yaşama ise ağır genellenmiş sosyal anksiyete olarak tanımlanmıştır. Karşılaştırma analizleri sonucunda ise genellenmiş sosyal anksiyete şiddeti arttıkça bireylerin daha fazla belirti deneyimledikleri, daha fazla psikiyatrik problemle eştanı gösterdikleri ve bireylerin birinci dereceden akrabalarının benzer belirtiler deneyimleme sıklığının arttığı gözlenmiştir (Piqueras ve ark. 2008). El Gabalawy ve arkadaşları (2010) tarafından yapılan çalışmada da DiNardo ve arkadaşları (1994) tarafından belirlenmiş sosyal koşullara benzer on dört sosyal anksiyete yaşanabi­lecek koşul belirlenmiş ve genellenmiş sosyal anksiyete bozukluğu bu koşulların sekiz ve daha fazlasında sosyal anksiyete yaşanması, genellenmemiş sosyal anksiyete ise bu ko­şulların yedi veya daha azında anksiyete yaşanması şeklinde tanımlanmıştır. Araştırma­cılar yaptıkları gruplar arası karşılaştırmada genellenmiş alt tipin depresyon, anksiyete bozuklukları ve intihar düşünceleri ile eştanı oranının genellenmemiş alt tipe kıyasla daha fazla olduğu bulgusuna ulaşmışlardır. Ancak araştırmacılar, sosyal anksiyete dene- yimlenen koşulların sayısı kontrol edildikten sonra yapılan karşılaştırmalarda söz konusu farkın gözlenmediğini belirtmişlerdir (El Gabalawy ve ark. 2010).

Özellikle kategorik taksonomiye odaklanan tanı sistemleri temel alındığında sosyal anksiyete bozukluğunun alt tiplere ayrışmasında bireylerin deneyimledikleri sosyal anksiyete alanların yaygınlığı ve belirtilerin şiddeti göz önünde bulundurulmuş, özgül- sosyal anksiyete bozukluğuna kıyasla genellenmiş sosyal anksiyete bozukluğunun birey­lerin niceliksel olarak daha fazla koşulda sosyal anksiyete ve kaçınma yaşamalarına bağlı olarak daha yıkıcı bir alt tip olabildiği savunulmuştur (Hoffman 2000). Kategorik tak- sonomilerin yanı sıra sosyal anksiyete bozukluğunu boyutsal olarak değerlendiren ve genellenmiş sosyal anksiyete alt tipini düşük, orta ve yüksek düzey olarak ayrıştıran araştırmalarda da bireylerin sosyal anksiyete yaşadıkların ortamların sayısının artmasının bireylerin yaşamları üzerindeki olumsuz etkiyi arttırdığı belirtilmiştir (Piqueras ve ark. 2008, Peyre ve ark. 2016). Bu yazının fikri hakları Psk. Dr. Dilay Eldoğan Eken yazarına aittir. Ankara Psikolog

Niteliksel Ayrışan Alt Tipleri

Sosyal anksiyete bozukluğunun alt tiplerinin niceliksel farklılıklara göre ayrılma süreci­nin eleştirildiği bir alan yazın da mevcuttur. Stein ve arkadaşları (2000) tarafından 2000 kişilik bir örneklemle yapılan çalışmada sosyal anksiyete yaşanılan ortamların sayısı arttıkça bireylerin deneyimledikleri sosyal anksiyete düzeyinin arttığı gözlenmiş olsa da Hook ve Valentier (2002) sosyal anksiyete bozukluğunun olası alt tiplerinin ya da feno- tiplerinin ancak niteliksel olarak birbirlerinden ayrışabileceğini, niteliksel olarak ayrışan sosyal anksiyete bozukluğu alt tiplerinin anksiyete ve korku yaşanılan ortamların türü, sosyal anksiyetenın ortaya çıkma ve devam etme süreci, diğer psikolojik hastalıklarla ilişkileri ve tedavi süreçleri açısından farklılaşabildiğini ifade etmişlerdir.

Sosyal anksiyete bozukluğu deneyimleyen bireylerin anksiyete ve kaçınma deneyim- ledikleri sosyal ortamların türlerine ilişkin farklılıklar konusunda alan yazında bir fikir birliği sağlanamamış, farklı araştırmacılar sosyal anksiyete deneyimleyen bireylerin anksiyete yaşadıkları sosyal ortamları farklı şekillerde kategorilere ayırmışlardır. Bazı araştırmacılar sosyal anksiyeteyı yeni tanışılan insanlarla konuşma, dikkat odağı olma, gözlenirken bir şeyler yiyip içme ve parti gibi resmi olmayan ancak sosyal etkileşimleri göz önünde bulundurarak (Slavkin ve ark. 1990), bazı araştırmacılar ise sosyal etkile­şimler, başkalarına sunum/konuşma yapma, başkaları tarafından gözlenme, başkalarının önünde bir şeyler yiyip içme sırasında yaşanılan anksiyeteyı göz önünde bulundurarak (Safren ve ark. 1999) kategorize etmişlerdir. Bazıları da sosyal etkileşim, sözel olmayan performans sergileme, başkalarının varlığında yiyip/içme, ve girişken olunması gerektiği durumlarda yaşanılan anksiyetenın farklı anksiyeteler olabileceğini savunmuşlardır (Baker ve ark. 2002). Benzer şekilde, Knappe ve arkadaşları (2011) da sosyal anksiyete yaşayan kişilerin sosyal anksiyete yaşadıkları ortamların türüne göre altı farklı boyutta (yemek yemek/içmek, sınava girmek, yazı yazmak, başkaları önünde konuşmak, parti ya da toplantıya katılmak, başkaları ile konuşmak) incelenebileceğini ve farklı sosyal kor­kulara göre ayrışan boyutların klinik ve yatkınlık özellikleri açısından birbirlerinden farklılaştıklarını belirtmişlerdir. Hook ve arkadaşları (2000) ise sosyal anksiyete yaşanı­lan ortamların türlerine ilişkin ayrışmanın sosyal etkileşimde ve performans sergilenmesi gereken koşullarda olmak üzere iki ana çatıda toplanmasının uygun olacağını savun­muştur.

Stemberger ve arkadaşları (1995) DSM’de yer bulan alt tip ayrışması sürecinden uzaklaşmamış, genellenmiş sosyal anksiyete ve belirlenmiş (özgül) sosyal anksiyete olmak üzere iki alt tipin varlığından söz etmiş, sosyal etkileşim sırasında, iletişim baş­latmada ya da sürdürmede anksiyete ve korku yaşanmasını “genellenmiş sosyal anksiye­te”, toplum önünde konuşma yapma, toplum içinde yeme/içme gibi performans odaklı koşullarda anksiyete ve korkuyu ise “belirlenmiş (özgül) sosyal anksiyete” olarak tanım­lamışlardır. Cox ve arkadaşları (2008) da benzer şekilde yaşanılan sosyal anksiyetenın toplum önünde konuşma yapma, sosyal etkileşim ve başkaları tarafından gözlenme olmak üzere üç farklı alanda olabileceğini belirtmiş, genellenmiş alt tip belirtileri dene- yimleyen bireylerin bu üç alanda genellenmemiş ya da belirlenmiş (özgül) alt tip belirti­leri deneyimleyen bireylere kıyasla daha fazla sorun yaşayabildiklerini ifade etmişlerdir. Bu yazının fikri hakları Psk. Dr. Dilay Eldoğan Eken yazarına aittir. Ankara Psikolog

Sosyal anksiyete bozukluğunun alt tiplerine ilişkin niteliksel farklılıkların ele alındı­ğı çalışmalarda genellenmiş, genellenmemiş ve özgül sosyal anksiyete bozukluğu alt tiplerinin birbirlerinden farklılaşan özelliklerinin yanı sıra dürtüsellikle ilişkili problem­ler yaşayan ve yaşamayan sosyal anksiyete boyutlarından da söz edilmiştir (Binelli ve ark. 2015). Dürtüsel olan ve olmayan iki alt tipin sosyal anksiyete belirti düzeyi açısın­dan farklılaşmadığı ifade edilmiş, ancak dürtüsellikle ilgili sorunlar yaşayan sosyal anksiyete bozukluğu alt tipinin kendine zarar verme davranışı gösterebildiği, intihara ve madde kullanımına eğilimli olabildiği ve yüksek düzey haz ve yenilik arayışı içerisinde olabildiği ifade edilmiştir (Binelli ve ark. 2015). Belirtisel açıdan bakıldığında ise bu alt tipin bilinen davranışsal inhibisyonla karakterize sosyal anksiyete bozukluğunda oldukça farklılaştığı dikkat çekmektedir. 

Makalenin devamını okumak için PDF versiyonunu indirebilirsiniz.